I condilomi anali

Il virus del papilloma umano (HPV) è la causa di una delle più comuni malattie sessualmente trasmissibili: la condilomatosi, caratterizzata dalla presenza di una o più lesioni della pelle o delle mucose a livello di ano, genitali esterni o bocca, chiamate condilomi anali acuminati. Bisogna dire però che non sempre il rapporto sessuale risulta necessario per trasmettere il virus, che può essere trasmesso prevalentemente dal contatto diretto pelle-pelle o mucosa-mucosa.

Come riconoscere i condilomi genitali

I condilomi o verruche si presentano come piccoli polipi rosa a punta biancastra, variamente distribuiti sulla cute e talvolta anche all’interno dell’ano. A volte si presentano come papule o placche piatte o elevate situate nelle aree infette. Altre volte possono crescere sino a raggiungere la grandezza di alcuni centimetri. Le lesioni possono essere umide e solitarie o multiple.

Come vengono i condilomi?

Come già anticipato la causa dei condilomi è data dall’infezione dal virus HPV. Pertanto si può affermare che chi ha le verruche ha il papillomavirus.

La famiglia degli HPV è composta da più di 150 virus che presentano un tropismo verso l’epitelio cutaneo o la mucosa. La frequenza dell’infezione da HPV è aumentata negli ultimi 35 anni, e questo può essere attribuito a una diminuzione dell’età del primo contatto sessuale e ad un aumento del numero di partner sessuali. L’HPV è una delle infezioni genitali più comuni e il rischio di contrarre almeno un’infezione da HPV nelle donne è del 75% durante tutta la vita.

La prevalenza dell’infezione da HPV anale è molto elevata: rappresenta circa il 57% negli uomini sieropositivi che hanno rapporti sessuali con gli uomini; e tra gli uomini sieropositivi il tasso di infezione è circa 60 volte superiore a quello della popolazione maschile generale.

Fattori di rischio

Sono stati identificati diversi fattori di rischio per l’infezione da HPV: insorgenza precoce dell’attività sessuale, promiscuità sessuale, una storia di malattie sessualmente trasmissibili, una età bassa della prima gravidanza e l’uso del tabacco.

Dove si formano i condilomi?

L’HPV può infettare la pelle, la cervice uterina, i genitali esterni, l’ano, la bocca e l’orofaringe.

Ci sono più di 40 tipi di HPV che infettano il tratto genitourinario e la regione anale. Gli HPV sono divisi in due sottotipi, ad alto e a basso rischio, in base alla loro capacità di incorporare il DNA del virus nel genoma delle cellule ospiti, promuovendo così la capacità delle cellule infette di ottenere una trasformazione tumorale. I sottotipi a basso rischio rimangono separati dal DNA dell’ospite e si replicano separatamente. Al contrario, il coinvolgimento dei sottotipi ad alto rischio con il DNA della cellula ospite può comportare la moltiplicazione incontrollata delle cellule con una probabilità di trasformazione maligna in tumore.

La stragrande maggioranza (90%) di condilomi anali sono causati da due sottotipi di HPV a basso rischio: 6 e 11. Occasionalmente appaiono in combinazione con i sottotipi 16, 18, 31, 33 e 35, così come fino a 35 altri sottotipi di HPV. Il tempo che intercorre fra l’infezione e la prima manifestazione clinica di condilomi anali è di solito tra le 3 e le 8 settimane.

Sintomi dei condilomi anali

Raramente producono sintomi gravi, ma occasionalmente sono associate a una sensazione di disagio anale o di prurito. Alcune infezioni da HPV possono rimanere subcliniche con il virus dormiente all’interno delle cellule epiteliali per anni, e il lasso di tempo tra l’infezione e i sintomi clinici può essere piuttosto lungo. D’altra parte, la maggior parte delle infezioni da HPV può essere risolta entro 1 o 2 anni dal sistema immunitario, e il tasso di auto-risoluzione dell’infezione dopo un periodo di 5 anni è di circa il 90%.

Diagnosi

La diagnosi di condilomi anorettali è eseguita clinicamente attraverso una visita proctologica più un’anoscopia. Le lesioni possono essere disperse nel canale anale, sulla linea dentata e nella parte distale della mucosa rettale.

Tipi di trattamento per le verruche anali

Purtroppo non esiste una cura definitiva per i condilomi anali. Qualsiasi trattamento presenta una certa percentuale di insuccesso o di recidiva. Tuttavia risulta fondamentale rimuovere queste formazioni in quanto rappresentano il precursore di lesioni tumorali.

Molte modalità di trattamento per le verruche anali si concentrano principalmente sulla distruzione o rimozione delle verruche localmente piuttosto che sull’eliminazione dell’infezione. Ci sono diversi fattori che influenzano la scelta della modalità di trattamento, come la posizione delle verruche (tutte le verruche endoanali o rettali devono essere gestite da uno specialista), il numero di lesioni, la capacità del paziente di applicare creme o gel prescritti, la preferenza del paziente, il costo del trattamento e lo stato di immunosoppressione del paziente.

I piani di trattamento possono essere classificati come modalità auto-somministrate dal paziente (solo per le verruche situate sulla pelle perianale) sia come trattamento somministrato da un professionista (per le lesioni in una posizione endoanale o a livello della mucosa rettale).

• Trattamenti applicati dal paziente (creme o unguenti)

Il trattamento applicato direttamente dal paziente può essere scelto fra 3 opzioni:

• – Podofillotossina 0.15% crema (Wartec)
• – Imiquimod 5% crema (Aldara)
• – Sinecatechina 15% unguento (Veregen)

La podofillotossina è una forma purificata di un estratto alcolico di resina di podofillina dalla pianta di Podophyllium. Induce la distruzione del condiloma entro un paio di giorni. Alcuni pazienti si lamentano degli effetti collaterali locali: irritazione della pelle, prurito o una sensazione di bruciore. Il tasso di successo della formulazione di Podofillotossina 0,15% è del 62,2%. Il tasso di recidiva varia dal 38% al 55%.

Un’altra opzione di trattamento disponibile per l’auto-somministrazione del paziente è un immunomodulatore locale della pelle, Imiquimod 5% crema. Ci sono tuttavia alcuni possibili effetti collaterali locali: irritazione della pelle, una sensazione di bruciore, dolore o ulcere della pelle. Alcuni pazienti sperimentano effetti collaterali sistemici come mal di testa, dolori muscolari o affaticamento. La crema Imiquimod 5% ha anche mostrato un basso tasso di recidiva di solo 13%.

Sinecatechina 15% unguento è un farmaco botanico purificato isolato da foglie di tè verde (Camellia sinensis). L’esatto meccanismo con cui eradica i condilomi anogenitali non è stato completamente chiarito. È stato proposto che la sinecatechina promuova il rilascio di citochine e inibisca la crescita cellulare. Il tasso di eradicazione è del 54,9%, che è simile ad altri trattamenti applicati topicamente, e il tasso di recidiva è del 6,5%. Gli effetti collaterali locali sono anche simili ad altre formulazioni topiche: arrossamento, irritazione o una sensazione di bruciore, ma sono segnalati solo da 1 su 3 pazienti trattati.

Esistono anche nuove formulazioni topiche, come Immunoderm, che possono essere utilizzate come trattamenti immunomodulatori prima o dopo l’intervento, oppure in caso di lesioni non troppo estese o nella prevenzione delle recidive.

In conclusione, le opzioni di trattamento topico disponibili sembrano avere tassi di eradicazione e di recidiva simili. La scelta di un trattamento appropriato dovrebbe basarsi sulla disponibilità del farmaco e su fattori medici o farmacologici. Ogni tipo di trattamento va prescritto dal medico specialista.

Quanto tempo ci vuole per guarire dai condilomi anali?

Con i tipi di trattamenti topici elencati sopra è necessario un tempo di applicazione che varia dalle 2-3 volte al giorno per qualche giorno fino a 3 volte alla settimana per qualche settimana. I condilomi possono impiegare da 4 settimane fino a 16 settimane per scomparire o ridursi in numero e dimensioni.

Pertanto non sempre i trattamenti mediante creme o unguenti rappresenta una cura definitiva, a volte è necessario ricorrere a trattamenti più invasivi per eradicare le lesioni. Inoltre i trattamenti topici non sono indicati nel caso di lesioni situate all’interno dell’ano.

• Trattamenti specialistici medici o chirurgici

Nel caso di lesioni molto estese o condilomi situati all’interno dell’ano o bisogna ricorrere a trattamenti specialistici mirati.

Le attuali opzioni terapeutiche specialistiche per i condilomi anali includono:

• – l’applicazione di acido tricloroacetico (TCA) all’80-90%
• – la crioterapia con azoto liquido
• – la chirurgia/elettrochirurgia

Come si eliminano i condilomi anali

Il TCA è un agente potente, erosivo e chimicamente distruttivo che può bruciare e cauterizzare le lesioni cutanee. Non è raccomandato per l’uso intra-anale. L’acido può erodere profondamente la pelle, ma i tassi di successo sono soddisfacenti, che vanno dal 70 all’81%. Il tasso di recidiva riportato è elevato: 36%.

La crioterapia sembra essere l’opzione migliore tra le tecniche applicate professionalmente. Durante il trattamento, le lesioni vengono congelate utilizzando una sonda di raffreddamento ad azoto liquido, che si traduce in necrosi e ulteriore liberazione del tessuto distrutto. I risultati e le complicazioni variano e possono includere la distruzione di pelle sana, ulcere o formazione di cicatrici. La crioterapia è conveniente, minimamente invasiva, indolore e può essere applicata ai condilomi endoanali. I tassi di eradicazione sono simili a quelli del TCA: dall’81% all’86%, con un tasso di recidiva del 39%.

L’asportazione chirurgica è l’approccio più antico, anche se al giorno d’oggi sembra essere un po’ obsoleto. Tuttavia, per i pazienti affetti da grandi lesioni condilomatose può essere il trattamento di scelta. Un approccio chirurgico più contemporaneo, l’elettrochirurgia, rappresenta una tecnica molto efficace con un tasso di successo del 94%, ma può essere doloroso e richiede anestesia locale o generale. In questo caso può essere effettuata anche mediante l’utilizzo del laser.

Le opzioni specialistiche sono caratterizzate da un tasso di eradicazione che varia da soddisfacente a estremamente elevato. Tuttavia esse presentano un elevato tasso di recidiva (25-40%) dovuto probabilmente alla non identificazione di tutte le lesioni microscopiche nelle zone apparentemente sane circostanti.

Prevenzione dei condilomi anali: vaccino anti HPV

In assenza di un trattamento ideale per i condilomi anali, la prevenzione potrebbe essere l’opzione migliore. Il primo vaccino HPV (HPV 6, 11, 16, 18) Gardasil è stato approvato nel 2006 per la vaccinazione profilattica di ragazze e giovani donne dai 9 ai 29 anni di età. Il Gardasil innesca la formazione di anticorpi ospiti per quattro sottotipi di HPV e può fornire protezione fino a 5 anni. La vaccinazione fornisce una protezione molto migliore rispetto all’immunità naturale di una persona dopo un’infezione da HPV.

Questo spettro di vaccini quadrivalenti copre sia i sottotipi di HPV oncogeni ad alto rischio (16 e 18) che i sottotipi a basso rischio (6, 11). HPV 16 e 18 sono i principali fattori fisiopatologici che causano il cancro della cervice uterina e la maggior parte dei tumori anali. Inoltre, è stato dimostrato che più del 70% dei tumori cervicali sono causati da questi due sottotipi di HPV, mentre HPV 6 e 11 sono fattori etiologici nel 72% dei condilomi anali.

Vaccinazione HPV in Italia

In Italia sono disponibili tre vaccini anti-Hpv: il bivalente, che protegge dai sottotipi 16 e 18, il quadrivalente che amplia la protezione anche contro i sottotipi 6 e 11 e il 9-valente che oltre ai sottotipi di HPV del vaccino quadrivalente protegge anche dai sottotipi 31, 33, 45, 52, e 58.

Il vaccino 9-valente (Gardasil-9) è stato recentemente introdotto in Italia e permette la protezione contro 9 sottotipi di HPV permettendo di prevenire oltre il 90% dei tumori ano-genitali.

Per tutti i vaccini anti-HPV per maggior efficacia è utile vaccinare prima di entrare in contatto con il virus, dunque prima dell’inizio dell’attività sessuale, a 11-12 anni. Inoltre è proprio agli esordi della vita sessuale, quando tendenzialmente si cambiano più partner e dunque si alza il rischio, che in generale il virus colpisce di più. Non a caso il picco di casi si ha intorno ai 20 anni. La vaccinazione resta dunque altamente raccomandabile anche dopo aver avuto rapporti e fino ai 26 anni.

Ad ogni modo, i programmi di vaccinazione HPV per le popolazioni di giovani donne e giovani uomini riducono sostanzialmente l’incidenza delle malattie correlate all’HPV: condilomi anogenitali, displasia cervicale di basso grado, cancro della cervice uterina, cancro anale e papillomatosi respiratoria ricorrente.

La vaccinazione diffusa contro l’HPV per ridurre la carica virale del virus è fondamentale e necessaria per eradicare completamente il virus nella popolazione in generale, pertanto risulta utile anche nei soggetti con infezione da HPV già presente.

Infine bisogna ricordare che risulta molto importante nei soggetti con condilomi anali effettuare dei controlli periodici presso uno specialista per valutare l’eventuale recidiva ed attuare un trattamento precoce delle eventuali nuove lesioni.

Il Dr. Ferrara è un chirurgo specialista in colonproctologia con esperienza nella diagnosi, prevenzione e cura dei condilomi anali. Clicca qui per maggiori informazioni o per prenotare un consulto!

Tratto da: Leszczyszyn J, Łebski I, Łysenko L, Hirnle L, Gerber H. Anal warts (condylomata acuminata) – current issues and treatment modalities. Adv Clin Exp Med. 2014;23(2):307-11.

Dr. Francesco Ferrara – Chirurgo specialista in Colonproctologia