Cos’è un ascesso anale?
Un ascesso anale o perianale è una cavità infetta piena di pus che si trova vicino all’ano o al retto. Il 90% degli ascessi anali è il risultato di un’infezione acuta nelle ghiandole interne dell’ano. Occasionalmente, batteri, materiale fecale o corpi estranei possono ostruire una ghiandola anale e creare un tunnel nel tessuto intorno all’ano o al retto, dove può quindi raccogliersi in una cavità chiamata ascesso.
Questo spesso appare come un gonfiore doloroso simile a una bolla o un brufolo vicino all’ano. Può essere di colore rosso e caldo al tatto. Gli ascessi anali situati nel tessuto più profondo sono meno comuni e possono essere meno visibili.
Cos’è una fistola anale?
Una fistola anale o perianale è spesso il risultato di un ascesso anale precedente o attuale. Ciò si verifica fino al 50% nei pazienti con ascessi. L’anatomia normale del canale anale include piccole ghiandole appena all’interno dell’ano. La fistola è il tunnel che si forma sotto la pelle e collega le ghiandole infette ostruite all’ascesso. Una fistola può essere presente con o senza ascesso e può connettersi solo alla pelle dei glutei vicino all’apertura anale.
In alcuni casi, una fistola anale causa una secrezione persistente. In altri casi, in cui l’esterno dell’apertura del tunnel si chiude, si possono formare ascessi anali ricorrenti.
Tipi di fistola anale
Cause dell’ascesso anale e della fistola anale
Un ascesso anale può avere molte cause diverse. Queste includono:
- Una ragade anale, una specie di ferita canale anale, che si infetta
- Infezioni trasmesse sessualmente
- Ghiandole anali infiammate o bloccate
- Traumi locali
Gli ascessi anali o rettali profondi possono essere causati anche da patologie intestinali come il morbo di Crohn o la diverticolite.
Spesso infatti un ascesso o una fistola anale di nuova insorgenza può essere l’esordio di una malattia infiammatoria cronica intestinale (MICI o IBD – Inflammatory Bowel Disease).
Non esistono cause psicologiche scientificamente dimostrate per l’ascesso perianale.
Fattori di rischio:
- Colite
- Malattia infiammatoria intestinale come il morbo di Crohn o la colite ulcerosa
- Diabete
- Diverticolite
- Malattia infiammatoria pelvica
- Essere il partner ricettivo nel sesso anale
- Uso di farmaci a base di cortisone
- Medicinali chemioterapici usati per trattare il cancro
- Sistema immunitario indebolito (come nell’AIDS)
Per gli adulti, l’uso del preservativo durante i rapporti sessuali, compresi i rapporti anali, può aiutare a prevenire gli ascessi anali.
Per neonati e bambini piccoli, frequenti cambi di pannolino e un’adeguata pulizia durante il cambio del pannolino possono aiutare a prevenire fistole e ascessi anali.
Classificazione dell’ascesso anale e della fistola anale
Gli ascessi anali sono classificati in base alla loro posizione in relazione alle strutture che comprendono e circondano l’ano e il retto: perianale, ischioanale, intersfinterico e sopraelevatore. La zona perianale è la più frequente e quella sopraelevatrice la meno. Se uno qualsiasi di questi particolari tipi di ascesso si diffonde parzialmente in modo circonferenziale attorno all’ano o al retto, si parla di ascesso a ferro di cavallo.
Le fistole sono classificate in base alla loro relazione con le diverse parti del complesso dello sfintere anale (i muscoli che ci consentono di controllare le nostre feci). Sono classificati come intersfinterici, transfinterici, soprasfinterici ed extrasfinterici. L’intersfinterico è il più comune e l’extrasfinterico è il meno comune. Queste classificazioni sono importanti per aiutare il chirurgo a prendere decisioni terapeutiche.
Sintomi dell’ascesso anale
I sintomi comuni dell’ascesso perianale sono gonfiore intorno all’ano e un dolore lancinante e costante. Il dolore può peggiorare con i movimenti intestinali, la tosse e in posizione seduta. Occasionalmente, possono essere presenti sanguinamento rettale o sintomi urinari, come problemi nell’inizio di un flusso urinario o minzione dolorosa.
Altri sintomi possono includere:
- Stipsi
- Fuoriuscita di pus dall’ano
- Stanchezza, febbre, sudorazione notturna, brividi e malessere (soprattutto negli ascessi profondi)
- Rossore, tessuto doloroso e indurito nella zona dell’ano
Sintomi della fistola anale
I pazienti con fistola hanno comunemente una storia di ascesso anale precedentemente drenato. Dolore anorettale, fuoriuscita di piccole quantità di pus dalla pelle perianale, irritazione della pelle perianale e talvolta sanguinamento rettale possono essere sintomi di una fistola anale.
Diagnosi dell’ascesso anale
È necessaria sottoporsi a visita medica presso un chirurgo proctologo o colorettale che eseguirà un’attenta anamnesi relativa ai sintomi anorettali e alla storia medica passata, seguita da un esame fisico. Spesso infatti tale problematica può essere confusa con altri tipi di problemi come ragadi anali o emorroidi. E’ quindi importante consultare subito uno specialista.
I reperti comuni che portano alla diagnosi di un ascesso perirettale sono febbre, arrossamento, gonfiore e sensibilità alla palpazione. Tuttavia, mentre la maggior parte degli ascessi è visibile all’esterno della pelle intorno all’ano, è importante riconoscere che potrebbe non esserci alcuna manifestazione esterna di un ascesso, a parte una sensazione di dolore rettale. Una esplorazione rettale può causare un dolore importante.
Diagnosi della fistola anale: come riconoscerla
Quando si diagnostica una fistola anale, durante l’esame di solito si evidenzia un’apertura esterna sulla pelle intorno all’ano che drena pus, sangue o feci. Una esplorazione rettale può far fuoriuscire pus dall’apertura esterna. Alcune fistole si chiudono spontaneamente e la fuoriuscita di pus potrebbe essere intermittente, rendendole difficili da identificare al momento della visita ambulatoriale.
Esami diagnostici
La maggior parte degli ascessi anali e delle fistole anali viene diagnosticata e gestita sulla base dei risultati clinici. Spesso però ulteriori indagini possono aiutare con la diagnosi o la delineazione del tragitto della fistola.
Oggi, sia l’ecografia endoanale o transrettale tradizionale bidimensionale che quella tridimensionale sono un modo molto efficace per diagnosticare un ascesso perirettale profondo, identificare un’estensione a ferro di cavallo dell’ascesso e delineare il percorso di un tratto di fistola.
Ecografia endoanale o transrettale
La Tomografia Computerizzata (TC o TAC) può essere utile per i pazienti con infezioni complicate o con altre condizioni mediche che possono presentarsi in modo simile, come il morbo di Crohn.
È stato dimostrato che la Risonanza Magnetica pelvica ha una precisione fino al 90% per la mappatura del tratto della fistola e l’identificazione delle aperture interne.
In alcuni pazienti potrebbero essere richiesti ulteriori indagini, come ad esempio la colonscopia, per lo screening di:
- Infezioni trasmesse sessualmente
- Malattia infiammatoria intestinale
- Malattia diverticolare
- Tumore del colon-retto
Trattamento dell’ascesso anale
Il problema raramente si risolve da solo e gli antibiotici da soli spesso non sono in grado di risolverlo. Nemmeno la crema antibiotica può risolvere il problema. Il trattamento prevede un piccolo intervento chirurgico per aprire e drenare l’ascesso. Viene praticata un’incisione nella pelle vicino all’ano per drenare l’infezione.
Ascesso anale: come farlo scoppiare
Gli ascessi anali superficiali possono essere drenati in uno studio medico utilizzando un anestetico locale. Gli ascessi anali grandi o più profondi possono richiedere il ricovero in ospedale e l’assistenza di un anestesista. Talvolta invece gli ascessi possono scoppiare o aprirsi autonomamente drenando tutto il pus presente al loro interno. Tuttavia bisogna sempre consultare un medico specialista e non improvvisare procedure a casa.
Dopo la procedura, alla maggior parte dei pazienti vengono prescritti farmaci per alleviare il dolore. Per le persone senza grossi problemi di salute, gli antibiotici di solito non sono necessari e la loro aggiunta solitamente non migliora la guarigione. Tuttavia, per alcune persone possono essere necessari antibiotici, ad esempio quelli con diabete o immunodepressi (ridotta immunità) oppure nei quadri di infezione molto estesa.
Cosa succede dopo?
Fino al 50% delle volte dopo che un ascesso è stato drenato, può persistere un tunnel (fistola), che collega la ghiandola anale infetta alla pelle esterna. Questo in genere comporterà un certo tipo di secrezione (pus) dall’apertura esterna.
Se l’apertura sulla pelle guarisce quando è presente una fistola, può svilupparsi un ascesso ricorrente. Fino alla risoluzione della fistola, molti pazienti avranno cicli ricorrenti di dolore, gonfiore e drenaggio, con periodi intermedi di apparente guarigione.
Trattamento della fistola anale
Attualmente non sono disponibili cure mediche per questo problema e quasi sempre è necessario un intervento chirurgico per curare una fistola anale. Pertanto è praticamente rarissimo guarire naturalmente dalla fistola anale.
Raramente il trattamento della fistola può essere eseguito contemporaneamente a quello dell’ascesso. Tuttavia, le fistole si sviluppano spesso da quattro a sei settimane dopo che un ascesso è stato drenato. A volte una fistola può non verificarsi fino a mesi o addirittura anni dopo. Quindi il trattamento della fistola è di solito una procedura separata che viene in genere eseguita con una breve degenza ospedaliera.
Se la fistola è semplice (coinvolge un muscolo sfintere minimo), può essere eseguita una fistulotomia oppure una fistulectomia. Questa procedura comporta l’apertura o l’asportazione del tratto, collegando così l’apertura interna del canale anale all’apertura esterna e creando un solco che guarirà col tempo dall’interno verso l’esterno. E’ un trattamento molto diffuso e antico con un alto tasso di successo (92-97%).
Questo alto tasso di successo deve essere bilanciato, tuttavia, con i potenziali cambiamenti nella continenza del paziente (capacità di controllare le feci), poiché il muscolo dello sfintere anale viene sezionato con una fistulotomia, maggiore è il rischio di cambiamenti nella continenza.
Oltre alla fistulotomia, ci sono una serie di altre opzioni di trattamento chirurgico per la fistola anale che non comportano la divisione dei muscoli dello sfintere. L’iniezione di colla di fibrina è una di queste opzioni, in cui la colla di fibrina viene iniettata nel tratto della fistola per obliterare il tratto con l’intenzione di essere incorporata nel tessuto circostante.
Ha il vantaggio di evitare di dividere qualsiasi muscolo dello sfintere, preservando così la continenza. Sebbene ci sia un tasso di fallimento relativamente alto con questo approccio, non “brucia alcun ponte” (rischio di incidenza sulla continenza) e può essere ripetuto.
Trattamenti alternativi
Altri trattamenti includono:
- Utilizzo di plug, una sorta di tappo che serve a chiudere il tragitto fistoloso
- Lembo di avanzamento endoanale, soprattutto in caso di fistole complesse
- La procedura LIFT (legatura del tratto intersfinterico della fistola), che prevede la divisione del tratto della fistola nello spazio tra i muscoli dello sfintere interno ed esterno.
- Trattamenti mininvasivi, come la VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment), che consiste nell’utilizzo di una telecamera che è introdotta nella fistola per bruciarla e chiuderla dall’interno
- Trattamenti con laser (FILAC), in cui la fistola è chiusa con l’utilizzo del laser
Tuttavia questi trattamenti hanno tasso di successo inferiori rispetto ai trattamenti tradizionali e vanno riservati a casi selezionati dal chirurgo.
Cos’è un setone?
Se una quantità significativa di muscolatura dello sfintere anale è coinvolta nel tragitto della fistola, la fistulotomia potrebbe non essere raccomandata come procedura iniziale. Pertanto potrebbe essere consigliabile il posizionamento iniziale di un setone drenante.
Questo è rappresentato da un sottile pezzo di gomma o filo di sutura che viene posizionato attraverso l’intero tratto della fistola e le estremità del setone vengono riunite e fissate, formando così un anello attorno all’ano che coinvolge il tratto della fistola.
Il setone può essere lasciato in sede per 8-12 settimane (o indefinitamente in casi selezionati), allo scopo di fornire un drenaggio controllato, consentendo così a tutta l’infiammazione di placarsi e formare un solido tratto di cicatrice lungo il tragitto della fistola. Questo è associato a un dolore minimo e con una normale funzione intestinale.
Una volta risolto il processo infiammatorio e che il tragitto della fistola si è ben consolidato, si possono considerare tutti i trattamenti chirurgici alternativi precedentemente elencati.
Trattamento con setone
Cosa succede dopo l’intervento?
Il dolore dopo l’intervento chirurgico viene controllato con antidolorifici, fibre e lassativi. I pazienti devono pianificare il tempo a casa utilizzando semicupi o impacchi con acqua tiepida ed evitando la stitichezza che può essere associata alla prescrizione di farmaci antidolorifici.
Ad alcune persone può essere consigliato di indossare una garza o un mini-tampone per evitare che il drenaggio sporchi i loro vestiti. E’ fondamentale tenere sempre ben pulita la zona perianale effettuando frequenti lavaggi o doccette.
Tempi di guarigione per fistola anale
Possono variare a seconda del tipo di trattamento effettuato. Si va da circa 2 settimane fino a diversi mesi.
Le complicazioni dopo l’intervento chirurgico possono includere:
- Infezione
- Ragade anale
- Un ascesso o una fistola che ritorna
- Cicatrici
L’ascesso o la fistola possono ritornare?
Come accennato in precedenza, fino al 50% degli ascessi può ripresentarsi come un altro ascesso o come una fistola franca. Nonostante il trattamento adeguato e l’apparente guarigione completa, le fistole possono potenzialmente ripresentarsi, con tassi di recidiva dipendenti dalla particolare tecnica chirurgica utilizzata.
Se dovessero insorgere sintomi simili, che suggeriscono una recidiva, si consiglia di consultare subito un chirurgo colorettale o proctologo per gestire la propria condizione.
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